logo
แบบฟอร์มคำร้องทั่วไป
ศูนย์บริการประชาชน เทศบาลเมืองเขลางค์นคร
 
  เขียนที่ : 341 ม.2 ต.ชมพู อ.เมือง จ.ลำปาง
วันที่เขียน : 19 มี.ค. 2568
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์  
เรียน นายกเทศบาลเมืองเขลางค์นคร
    ด้วยข้าพเจ้า.......... อายุ........ปี อยู่บ้านเลขที่........ หมู่ที่........ชุมชน................................
ถนน................................ ตรอก/ซอย................................ ตำบล................................ อำเภอ................................ จังหวัด................................
หมายเลขโทรศัพท์................................ มีความประสงค์ให้ดำเนินการเรื่องต่อไปนี้
 
ซ่อมแซมบ่อพัก/ฝาท่อระบายน้ำชำรุด/สูญหาย ร้องเรียน/ตรวจสอบเกี่ยวกับอาคาร
ซ่อมแซมไฟฟ้า/โคมไฟสาธารณะ ดูด/ล้างท่อระบายน้ำ
หินคลุก/ซ่อมแซมผิวถนน/ดินลูกรัง ตัดหญ้า
ติดตั้งโคมไฟสาธารณะ ก่อสร้างถนน/ระบบระบายน้ำ
แจ้งเหตุเดือดร้อนรำคาญ ขอใช้บริการเก็บขยะมูลฝอย
ขอให้เก็บเศษหญ้า/เศษกิ่งไม้
บริการน้ำอุปโภค-บริโภค การปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่
ตัดกิ่งไม้ในที่สาธารณะ ล้างถนน/ล้างตลาด/สถานที่สาธารณะ
สูบน้ำ/ช่วยน้ำท่วม ตรวจสอบการบุกรุกที่สาธารณะ
ซ่อมแซมหอกระจายข่าว/เสียงตามสาย การสงเคราะห์ทั่วไป
ยื่นคำร้องเรียน/ร้องทุกข์เกี่ยวกับสินค้าและบริการ เรื่องอื่น ๆ (ระบุ)
ระบุเรื่อง : ....ขออนุญาตดูกล้องcctv....
บริเวณสถานที่ : สี่แยกร้านยายหอม(บ้านฟ่อน) ม.2 ต.ชมพู อ.เมือง จ.ลำปาง
รายละเอียดของเรื่อง : มีรถเกี่ยวสายไฟจากเสาไฟเข้าในบ้านขาดสองเส้น เหตุเกิดประมาณ8.30น.-9.00น. ของวันที่19มีนาคม2568 รถที่ทำขาดเป็นรถตู้คอนเทนเนอร์สีแดงเกี่ยวสายไฟขาด วิ่งมาจากบ้านสำเภาไปทางบ้านฟ่อน สายไฟขาด2จุดใกล้กันห่างประมาณ10เมตรไฟฟ้าใช้การไม่ได้ตอนนี้ทำการซ่อมแล้ว แต่มีค่าใช้จ่ายหลังละ3000 ต้องการขอดูกล้องcctv สี่แยก(ร้านยายหอมบ้านฟ่อน) เพื่อติดตามดูทะเบียนรถตู้คอนเทนเนอร์สีแดงที่ก่อแหตุในเวลาดังกล่าว เพื่อต้องการร้องสิทธิ์ เรียกร้องค่าเสียหายในการซ่อมแซมทั้งหมด
 
  จึงเรียนมาเพื่อขอความอนุเคราะห์ดำเนินการตามคำร้องนี้ และขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี้
 
ลงชื่อ ...................................................ผู้รับคำร้อง
(....................................................)
ลงชื่อ .................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(........)