แบบฟอร์มแบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยผู้สูงอายุ แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยผู้สูงอายุ เฉพาะกรณีผู้สูงอายุมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมายื่นคำขอลงทะเบียนแทนผู้ยื่นคำขอ ฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจมีความเกี่ยวข้องเป็น บิดา-มารดา บุตร สามี-ภรรยา พี่น้องกับผู้สูงอายุที่ขอลงทะเบียน ชื่อ - สกุล (ผู้รับมอบอำนาจ) เลขประจำตัวประชาชน ที่อยู่ โทรศัทพ์ ข้อมูลผู้สูงอายุเขียนที่ วันที่ ด้วยข้าพเจ้า - Select -นายนางนางสาวอื่นๆ (ระบุ)ระบุคำนำหน้าชื่อ ชื่อ นามสกุล เกิดวันที่ อายุ อำเภอ มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่ หมู่ที่ ชุมชน ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรศัพท์ ข้อมูลผู้สูงอายุ เขียนที่ วันที่/เดือน/พ.ศ. ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว นามสกุล เกิดวันที่/เดือน/พ.ศ. อายุ สัญชาติ มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านบ้านเลขที่ ชุมชน หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรศัพท์ หมายเลขประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ สถานภาพ โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่นๆอาชีพ รายได้ต่อเดือน ข้อมูลทั่วไป สถานภาพรับสวัสดิการภาครัฐ ยังไม่เคยได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์ ได้รับเงินเบี้ยความพิการ ย้ายภูมิลำเนาใหม่มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)Checkbox Field โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีมีสิทธิ โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิพร้อมแนบเอกสาร ดังนี้ บัตรประจำตัวประชาชน หรือ บัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย ทะเบียนบ้าน สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินผ่านธนาคาร) หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ บัญชีเงินฝากธนาคารชื่อธนาคาร สาขา เลขที่บัญชี ชื่อบัญชี Checkbox Field "ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่ได้เป็นผู้รับบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ บำเหน็จรายเดือน หรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ" "ข้าพเจ้ายินยอมให้นำส่งข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น และยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ"Multiselect Option 1Option 2Submit Form Share FacebookTwitterGoogle+ReddItWhatsAppPinterestEmail
